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SERVIZIO DI ODONTOIATRIA Dott.ssa EMMA FORTINI

Dott.ssa EMMA FORTINI

  • Odontoiatra;
  • Ortodonzia adulti e bambini;
  • Conservativa adulti e bambini;
  • Disordini cranio-mandibolari;
  • Trattamento in equipe con medico del sonno e pneumologo di sindrome da apnee nel sonno

Che cos’è l'APNEA OSTRUTTIVA NEL SONNO?

L’apnea ostruttiva nel sonno (OSA) consiste in una transitoria ma ripetuta interruzione del respiro durante il sonno.

Tale fenomeno determina un’alterazione qualitativa del riposo notturno che può portare alla comparsa di sintomi durante la veglia come l’eccessiva sonnolenza diurna e la stanchezza.


Nei casi più severi l’OSA può rappresentare, inoltre, un importante fattore di rischio per l’insorgenza di patologie cardiache e neurologiche di natura vascolare come per esempio l’infarto acuto del miocardio, l’ictus cerebri.


Tale fenomeno determina un’alterazione qualitativa del riposo notturno che può portare alla comparsa di sintomi durante la veglia come l’eccessiva sonnolenza diurna e la stanchezza. Nei casi più severi l’OSA può rappresentare, inoltre, un importante fattore di rischio per l’insorgenza di patologie cardiache e neurologiche di natura vascolare come per esempio l’infarto acuto del miocardio, l’ictus cerebri.


Fisiologicamente il sonno induce uno stato di rilassamento della muscolatura dell’organismo.

Quando la perdita del tono muscolare risulta eccessiva, le pareti delle vie aeree superiori (ipofaringe), iniziano a vibrare producendo in questo modo il ben noto fenomeno del russamento. In condizioni estreme si può verificare un vero e proprio collasso delle pareti sino all’interruzione completa del respiro.

In questo caso il nostro cervello interrompe transitoriamente il sonno con un risveglio, ciò comporta il recupero di un adeguato tono muscolare ponendo fine al fenomeno dell’apnea.


Tale meccanismo, indispensabile per il ripristino della pervietà delle vie aeree, determina, tuttavia, un’alterazione della qualità del sonno. I pazienti che soffrono di OSA, spesso, non hanno consapevolezza della loro patologia poiché le interruzioni del respiro sono appunto associate al sonno durante il quale lo stato di coscienza risulta assopito.


Al risveglio mattutino, tuttavia, può essere presente, sovente, la sensazione di un riposo notturno non ristoratore, possono comparire, inoltre, sintomi come l’eccessiva sonnolenza, la stanchezza, caratteristiche espressioni di una cattiva qualità del sonno.


Dott.ssa Emma Fortini
Diagnosi e Trattamento tramite dispositivi MAD (mandibular advanced device) della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno

Deglutizione Atipica

 

Il controllo della deglutizione è alla base di tutta l’ortodonzia funzionale moderna. Attraverso la terapia miofunzionale si può intervenire a livello centrale per modificare il funzionamento della lingua a qualunque età

«Una deglutizione non corretta crea problemi occlusali e posturali e per questo è fondamentale indagare sempre su questa funzione, prima di iniziare un trattamento ortodontico, gnatologico, implantologico o protesico».

La corretta deglutizione è una funzione obbligatoria e stereotipata che inizia nella tredicesima settimana di vita fetale e che avviene sul piano verticale duemila volte al giorno. Implica il funzionamento di una serie di muscoli, che consentono di evitare il passaggio del cibo nei polmoni e di veicolarlo invece, attraverso l’esofago, nello stomaco.


È acclarato che la deglutizione è l’unico momento in cui i denti entrano in contatto tra loro, visto che durante la masticazione essi sono separati dal cibo. Dopo che la bocca si chiude e i denti entrano in contatto creando un piano stabile di riferimento, il pavimento della bocca può alzare la lingua verso il palato. La punta della lingua tocca la papilla retroincisiva, dove fuoriesce il nervo naso-palatino, ramo della seconda branca del trigemino e dove sono presenti una grande quantità di recettori propriocettivi, e da lì la lingua arriva a toccare il palato con un’onda da davanti fino indietro. Si crea quindi una pressione negativa e il cibo viene in pratica risucchiato nel faringe; con lo stesso movimento la natura ha anche ottimizzato la gestione del drenaggio delle fosse nasali e della tromba di Eustachio che, nella deglutizione corretta, vengono quindi pulite dal muco duemila volte al giorno.

 

Questo spiega perché una delle caratteristiche della deglutizione scorretta nel bambino sia il ristagno di muco nelle fosse nasali e nella tuba uditiva, con ipertrofia adenoidea e tonsillare, sinusiti ricorrenti e otiti catarrali acute purulente che spesso esitano in perforazioni timpaniche. Con gli anni il bambino cresce, la tuba si inclina verso il basso e i passaggi si ingrandiscono e quindi cessano le affezioni legate all’accumulo di muco, ma una pressione positiva nella tromba di Eustachio può essere una delle concause di acufeni nell’adulto.


Dal faringe il cibo scende in basso e l’epiglottide va a chiudere la laringe che risale, obbligando il bolo a progredire nell’esofago, un tubo virtuale che si apre solo al passaggio di cibo liquido o solido. Questo spiega perché, a parte in fase neonatale, non possiamo respirare e ingoiare contemporaneamente e spiega anche perché in caso di deglutizione scorretta la persona tenda a strozzarsi soprattutto con i liquidi, che non hanno volume proprio.

 

La deglutizione atipica o scorretta avviene quando lo scorrimento verticale dei vari organi non funziona più, a partire dalla lingua che, invece di andare in alto e indietro, rimane bassa e spinge in avanti, creando, a seconda del livello, vestibolarizzazione degli incisivi superiori con aumento di overjet, morso aperto o infine inverso, se la spinta avviene molto in basso. Quindi è chiaro come la malocclusione spesso abbia una genesi nella deglutizione scorretta, che si deve per lo meno investigare in prima visita.

 

Ricordiamoci che la lingua è l’unico muscolo che quando si contrae si allarga e che è il più potente del nostro corpo, con una forza di 1 kg/cm2, il che, moltiplicato per duemila, fa due tonnellate di spinta al giorno. Non è un caso che lo “spot”, come Garliner denominò il punto di appoggio della punta della lingua, ossia appena dietro la papilla retroincisiva, è la zona ossea più spessa dell’intera bocca. Pensiamo invece a cosa può succedere se questa potenza si riversa sui piccoli incisivi inferiori, in pratica condannandoli. La persona per assecondare il movimento della lingua è costretta a portare il collo in basso e avanti, a chiudere la laringe, o viceversa a tenere le spalle in alto per favorire una deglutizione bloccata e soprattutto la testa in estensione. Dal piano verticale si è passati a quello orizzontale, il cosiddetto “movimento a gallinaccio”.

 

La deglutizione scorretta si manifesta precocemente, anche alla nascita in caso di frenulo linguale corto, che in effetti andrebbe controllato ed eventualmente tagliato già in sala parto, come facevano le ostetriche fino agli anni Cinquanta.

In Brasile nel 2014, primo caso al mondo, hanno approvato una legge che obbliga al controllo del frenulo in sala parto. Sulle cause ci sono solo teorie; spesso c’è stato un giro di cordone ombelicale attorno al collo durante la gravidanza e questo ha alterato lo sviluppo del sistema ioideo. Anche l’uso del biberon può favorire la deglutizione scorretta.

 

Le CONSEGUENZE SULL’ORGANISMO possono essere enormi. Basti pensare che il collo tenderà ad avanzare per assecondare questa tensione immane, con conseguente estensione del capo per mantenere lo sguardo all’orizzonte. Se pensiamo a tutti i muscoli e ai nervi che passano per le prime cervicali, oltre alla presenza di circa il 50% dei fusi neuromuscolari di tutto il corpo, capiamo perché una disfunzione della lingua sia alla base della maggior parte delle cefalee muscolo-tensive, soprattutto nei giovani, delle cervicalgie, delle artrosi cervicali e anche delle vertigini di origine periferica.

Ancora, è impensabile trattare le disfunzioni dell’Atm se non si fa attenzione alla libertà della lingua, perché è lei che guida i movimenti masticatori. Questo è uno dei motivi per cui un bite dovrebbe sempre essere posizionato sull’arcata inferiore e mai superiore, dove per inciso crea un’estensione cervicale, come dimostrano i lavori di Rocabado.

 

A LIVELLO DI PREVENZIONE si può ottenere moltissimo. Basterebbe controllare alla nascita il frenulo linguale, verificare la postura della lingua, controllare che il bambino respiri bene col naso, altrimenti non potrà mantenere la lingua sul palato. Il controllo della deglutizione è alla base di tutta l’ortodonzia funzionale moderna e il motivo è semplice: molto meglio cercare di addomesticare il “mostro” per convincerlo a lavorare per noi, che lottarci contro per anni con vari apparecchi.


Cosa si può ottenere con un trattamento tempestivo e quali tipi di trattamento sono oggi disponibili?

 

Per tanto tempo si è trattata la deglutizione scorretta con griglie, sia superiori che inferiori, puntando sullo stimolo nocicettivo. In realtà se non si interviene sull’engramma cerebrale, ossia su quell’insieme di istruzioni per l’uso, cambiandole, non si può ottenere un risultato stabile nel tempo.

Il concetto importante è che attraverso la terapia miofunzionale possiamo realmente intervenire a livello centrale per modificare il funzionamento della lingua e questo a qualunque età, perché una deglutizione corretta, impiegando molti meno muscoli, è molto più conveniente a livello ergonomico di quella scorretta. Anche negli adulti possiamo assistere a miglioramenti che hanno del miracoloso, soprattutto in persone che hanno sofferto di dolori da decine di anni. La terapia consiste in un protocollo di esercizi, elaborato da Garliner negli anni Sessanta e in Italia da Ferrante in tempi più recenti, da effettuare almeno tre volte al giorno per sei mesi con controlli a studio ogni 7-14 giorni. La verifica periodica così ravvicinata è fondamentale per correggere e guidare meglio gli esercizi fatti a casa.

 

Quali professionisti sono chiamati a prevenire, diagnosticare e trattare la deglutizione atipica?

 

Essenzialmente il dentista e il logopedista. L’odontoiatra svolge il ruolo fondamentale di regista tra logopedista, otorino, vestibologo, foniatra, osteopata, fisioterapista, ortopedico, optometrista e addirittura neurologo. Tutti sono chiamati a collaborare. Bisogna capire che la bocca è fondamentale non solo per masticare, ma per lo sviluppo del cranio, per la corretta postura, ed è perfino alla base di deficit cognitivi, come dimostrano gli studi recenti di De Cicco e Manzoni dell’Università di Pisa.

 

(Da Redazione DentalAcademy Dott. Stefano Colasanto 12/12/2017)

SEGNALATO DA DOTT.SSA EMMA FORTINI

ODONTOIATRA

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A cura di Dott.ssa Emma Fortini